Các trường hợp được hoàn tiền bảo hiểm y tế mới nhất 2025

Trong quá trình tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), không ít trường hợp người dân gặp phải các tình huống đặc biệt như đóng trùng, chuyển nhóm đối tượng hoặc thậm chí người tham gia qua đời trước khi thẻ BHYT có hiệu lực. Để bảo vệ quyền lợi của người tham gia, pháp luật hiện hành đã quy định rõ các trường hợp được hoàn trả lại số tiền đã đóng BHYT.

Trường hợp được hoàn tiền đóng bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2025

Căn cứ theo Điều 20 của Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 và Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, những người tham gia BHYT thuộc nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ hoặc tham gia theo hộ gia đình sẽ được hoàn lại tiền đã đóng BHYT nếu rơi vào một trong bốn tình huống sau:

Trường hợp 1: Chuyển sang nhóm đối tượng mới có mức ưu tiên cao hơn

Người tham gia BHYT được cấp thẻ theo nhóm đối tượng ưu tiên hơn, dẫn đến việc thẻ BHYT cũ không còn giá trị sử dụng (theo thứ tự ưu tiên tại Điều 12, Luật BHYT năm 2008).

• Số tiền được hoàn: Dựa trên mức đóng BHYT và khoảng thời gian chưa sử dụng thẻ.
• Thời gian tính hoàn tiền: Bắt đầu từ thời điểm thẻ BHYT mới có hiệu lực.

Trường hợp 2: Mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước được điều chỉnh tăng

Người tham gia được Nhà nước nâng mức hỗ trợ chi phí đóng BHYT.

• Số tiền được hoàn: Dựa trên phần chênh lệch mức đóng và thời gian chưa dùng thẻ.
• Thời gian tính hoàn tiền: Tính từ ngày quyết định điều chỉnh có hiệu lực.

Trường hợp 3: Người tham gia BHYT qua đời trước khi thẻ có hiệu lực

• Số tiền được hoàn: Tính theo mức đóng BHYT và thời gian thẻ chưa sử dụng.
• Thời gian tính hoàn tiền: Từ ngày thẻ BHYT được xác định có hiệu lực sử dụng.

Trường hợp 4: Đóng BHYT trùng nhiều nhóm đối tượng

Người tham gia đóng BHYT nhiều lần do thuộc nhiều nhóm đối tượng khác nhau.

• Số tiền được hoàn: Căn cứ vào thời gian trùng và chưa dùng thẻ.
• Thời gian tính hoàn tiền: Từ khi thẻ theo nhóm mới có hiệu lực.

Thủ tục xin hoàn trả tiền BHYT năm 2025

Thủ tục được hướng dẫn theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, tùy thuộc vào từng tình huống cụ thể như sau:

Thủ tục hoàn tiền do đóng trùng hoặc chuyển sang nhóm đối tượng mới

(1) Thực hiện qua đại lý thu hoặc nhà trường:

• Cơ quan tiếp nhận: BHXH cấp huyện hoặc tỉnh.
• Đối tượng thực hiện: Tổ chức.
• Hồ sơ cần có:
  • Tờ khai TK1-TS của người tham gia.
  • Danh sách D03-TS do đại lý thu hoặc nhà trường lập.

Các bước thực hiện:

• Bước 1: Người tham gia nộp Tờ khai TK1-TS cho đại lý thu hoặc nhà trường.
• Bước 2: Đại lý thu/nhà trường gửi hồ sơ cho cơ quan BHXH qua một trong các hình thức: trực tuyến, bưu điện, nộp trực tiếp.
• Bước 3: Nhận kết quả giải quyết và tiền hoàn trả theo cách đã đăng ký.
• Thời gian xử lý: Tối đa 5 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ.
• Kết quả: Quyết định hoàn trả (C16-TS) và khoản tiền hoàn lại.

(2) Cá nhân tự thực hiện thủ tục hoàn tiền:

• Cơ quan tiếp nhận: BHXH cấp huyện/tỉnh.
• Hồ sơ: Tờ khai TK1-TS.
• Cách nộp: Nộp trực tiếp, qua bưu điện hoặc qua Cổng dịch vụ công.

Các bước thực hiện:

• Bước 1: Gửi hồ sơ theo một trong các hình thức trên.
• Bước 2: BHXH tiếp nhận và xử lý.
• Bước 3: Nhận quyết định hoàn trả và tiền theo hình thức đã chọn.
• Thời gian giải quyết: Không quá 5 ngày làm việc.

Thủ tục hoàn tiền do người tham gia BHYT đã qua đời

(1) Thực hiện qua đại lý thu:

• Áp dụng cho: Người tham gia theo hộ gia đình hoặc nhóm có mức sống trung bình.
• Hồ sơ bao gồm:
  • Tờ khai TK1-TS do thân nhân lập.
  • Giấy chứng tử (bản sao kèm bản chính để đối chiếu).
  • Danh sách D03-TS của đại lý thu.

Trình tự thực hiện:

• Bước 1: Thân nhân nộp hồ sơ cho đại lý thu.
• Bước 2: Đại lý thu gửi hồ sơ đến cơ quan BHXH bằng hình thức phù hợp.
• Bước 3: Nhận kết quả giải quyết.
• Thời gian giải quyết: Tối đa 5 ngày làm việc.

(2) Thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ cho BHXH:

• Hồ sơ: Giống trường hợp nộp qua đại lý thu.
• Cách nộp: Qua cổng dịch vụ công, bưu điện, hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH.

Các bước:

• Bước 1: Nộp hồ sơ.
• Bước 2: BHXH xử lý hồ sơ.
• Bước 3: Nhận kết quả và tiền hoàn.
• Thời hạn xử lý: Trong vòng 5 ngày làm việc.

Xem thêm: